La nivelul ochiului normal – cel care nu sufera de nicio afectiune – volumul si compozitia compartimentului extracelular al retinei neurosenzoriale, inclusiv spatiul subretinian, este reglat de jonctiunile retiniene ale celulelor endoteliale capilare si de celula epiteliului pigmentar retinian – RPE. Functia de pompare a celulelor RPE are si ea un rol bine stabilit in reglarea volumului si compozitiei compartimentului extracelular.
Prin urmare, atunci cand lucrurile nu mai functioneaza normal, cand se pierde integritatea functionala, se poate acumula lichid intraretinian. Insa indiferent de motivul pentru care se acumuleaza acest lichid, analizele de imagistica – un CT – releva existenta edemului macular. In cele mai multe cazuri, acesta este localizat predominant in straturile exterioare ale retinei.
Dar ce este, mai exact, acest edem macular? De ce se formeaza si cum se poate trata?
Ce este un edem macular si de cate tipuri este
Retina neurala se afla in segmentul posterior al ochiului, intre corpul vitros anterior si sclera posterioara. Se afla pe epiteliul pigmentar retinian – este strans asociata cu coroida. Ea este vascularizata de doua cai vasculare independente: retiniana si vascularizarea coroidiana.
Macula este o regiune foarte specializata a retinei. Ea este responsabila pentru acuitatea vizuala fina. Este situata temporal fata de capatul nervului optic. La un consult oftalmologic, retina poate fi recunoscuta prin analizarea fundului de ochi. Are o culoare galbena datorita acumularii pigmentilor xantofili luteina si zeaxantina. Centrul maculei nu este vascularizat. Este inconjurat, in schimb, de capilare dispuse circular.
Edemul macular se defineste ca o crestere anormala a volumului lichidului in macula. Acest lichid extracelular se poate infiltra in straturile retiniene si se poate acumula in cavitatile denumite chisturi – nu exista certitudinea ca o membrana delimiteaza aceste cavitati denumite chisturi. Lichidul se mai poate aduna in spatiul subretinian si in acest caz se numeste lichid subretinian.
In conditii fiziologice normale, intrarea si iesirea lichidelor sunt strans reglate. Asta pentru a mentine o stare de hidratare echilibrata, compatibila cu homeostazia retiniana necesara pentru transparenta tesuturilor si transmiterea luminii. Edemul macular rezulta dintr-un dezechilibru intre intrarea si iesirea fluidelor. Aceste doua procese multifactoriale sunt frecvent dereglate de bolile retiniene.
Modificarea starii de hidratare a retinei interfereaza cu transmiterea fotonilor si perturba vederea. Edemul macular de lunga durata poate duce la leziuni permanente ale structurii retinei. Consecintele la nivelul vederii depind in cea mai mare parte de modificarile structurale induse de acumularea de lichid intraretinian sau subretinian.
Independent de etiologia sa, edemul macular este o amenintare serioasa la adresa vederii.
Tipuri de edem macular
Exista doua tipuri de edem macular.
- Edem macular focal. Acesta se refera la zonele ingrosate ale retinei cauzate in principal de scurgerea focala din microanevrisme, capilare retiniene dilatate si, mai rar, anomalii microvasculare intraretiniene. Microanevrismele se observa cu ajutorul exudatelor circulare – micronevrismele se vad in centru – si fluorescentei fundului de ochi. O angiografie demonstreaza atat prezenta lor, cat si permeabilitatea si caracterul anormal. Rareori, o placa fibroasa se poate dezvolta sub macula si aceasta rezulta din metaplazia fibroasa a epiteliului pigmentar retinian.
- Edem macular difuz. In edemul macular difuz exista o scurgere generalizata din capilarele dilatate de-a lungul zonei posterioare. Ocluzia unei portiuni a capilarelor duce la largirea spatiului intercapilar si la dilatarea compensatorie a capilarelor patentate. Acestea tind sa se scurga difuz si creaza edemul. Edemul macular difuz este, de obicei, simetric la ambii ochi. Factorii de risc pentru dezvoltarea acestuia sunt, de regula, bolile cardiovasculare sau renale severe, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, cresterea numarului de microanevrisme retiniene, retinopatie avansata etc.
Aparitia unui edem macular
Aparitia unui edem macular poate insemna un disconfort major pentru vedere. Acesta este o problema, un efect, al unei alte cauze principale. Procesul de diagnostic trebuie sa fie complex, cu toate analizele necesare. Asta deoarece edemul macular are propriile metode specifice de tratament. In cazul in care se diagnosticheaza gresit sau nu se diagnosticheaza, creste mult riscul de pierdere a vederii.
Cauze ale aparitiei edemului macular
Sunt mai multe cauze care pot conduce la dezvoltarea unui edem macular.
- Diabetul zaharat. Edemul macular in cazul diabetului zaharat este observat atat la tipul I, cat si la tipul II de diabet. Este cea mai frecventa cauza a pierderii vederii.
- Ocluzia venei retiniene. Obstructiile venei retiniene reprezinta o alta cauza vasculara retiniana comuna pentru aparitia edemului macular. Pentru pacientii cu ocluzie a venei retiniene sau ocluzie a ramurei care implica macula, pierderea vederii este o consecinta des intalnita. Acest edem macular, daca este foarte sever sau cronic – mai vechi de 8 luni – provoaca o diminuare permanenta de vedere. Persistenta edemului macular cistoid poate fi asociata cu atasarea vitreomaculara sau hiperlipidemia si cu un istoric de boli cardiovasculare. Asta deoarece edemul macular este invers corelat cu glaucomul.
- Retinopatia prin radiatii. Edemul macular este o cauza principala a pierderii vederii la pacientii cu retinopatie prin radiatii. Cercetatoru Guyer si colegii lui au raportat cea mai mare serie de pacienti cu edem macular in urma iradierii melanoamelor coroidiene. 72 din 218 pacienti care au primit terapie cu fascicul de protoni pentru tumorile paramaculare au dezvoltat edem macular in decurs de 3 ani de la tratamentul cu radiatii.
- Boli inflamatorii – edemul macular poate aparea in urma operatiilor de cataracta. Si pentru aceasta situatie, edemul macular ramane principala cauza de pierdere a vederii. O incidenta mai mare se observa atunci cand interventia chirurgicala este complicata din cauza pierderii vitroase, aderentei vitroase la plaga de cataracta sau la alte structuri ale segmentului anterior, iris deteriorat etc. Riscul de a dezvolta edem macular postoperator este substantial mai mare la pacientii cu afectiuni preexistente, cunoscute pentru producerea stimulilor vasoactivi, precum diabetul, retinopatia. In aceste cazuri, grija fata de ochi dupa operatie este cruciala. Trebuie tratat edemul macular diabetic daca acesta exista inainte de operatie. De asemenea, este nevoie de un control complet si complex al inflamatiei oculare periodic, timp de mai multe luni.
- Proceduri cu laser. Dezvoltarea sau agravarea edemelor maculare existente este o complicatie cunoscuta a fotocoagularii panretiniene in cazurile de boli vasculare retiniene cum ar fi retinopatia diabetica. Desi mecanismul nu este pe deplin inteles, mediatorii inflamatori indusi de laser si transsudatia de la cresterea fluxului sangvin macular joaca un rol patogenic. Incidenta acestei complicatii poate fi redusa prin tratarea edemului macular diabetic daca acesta exista inainte de procedura prin fotocoagulare cu laser focal inainte sau concomitent cu procedura. Aceasta poate fi, de exemplu, impartita pe mai multe sesiuni. Pentru pacientii care au deja edem macular inainte de procedura cu laser, se pot injecta corticosteroizi inainte sau in momentul procedurii. Acest lucru poate fi considerat un mijloc de evitare a pierderii vederii prin exacerbarea edemului.
Simptome date de un edem macular
Printre simptomele date de existenta unui edem macular se numara incetosarea vederii. Acest lucru nu este un aspect dureros, incetosarea petrecandu-se in timp. Acest lucru se poate intampla la un singur ochi sau la ambii.
Uneori, ochii pot deveni rosii si poate fi dezvoltata o sensibilitate la lumina, sensibilitate care se agraveaza pe masura ce trece timpul. Acestea simptome pot varia in timp. Unele persoane sustin faptul ca nu pot citit deoarece nu vad clar.
În cele mai multe cazuri, edemul macular nu este o afectiune de sine statatoare. De aceea trebuie facute investigatii suplimentare pentru a se afla cauza. In multe cazuri asocierea poate fi cu boli autoimune sau interventii chirurgicale recente la ochi. Simptome precum ochii rosii, iritati, uscaciune etc pot avea si alte cauze, mai ales daca s-a efectuat o procedura chirurgicala recenta.
Daca nu este descoperit si tratat la timp, edemul macular devine cronic. Acesta va duce la deteriorarea in mod ireversibil a maculei, fapt ce are drept consecinta pierderea permanenta a vederii. De ce se intampla aceste lucruri? Deoarece edemul este de obicei cauzat de scurgeri crescute de sange din vasele sangvine din jurul retinei, vase care s-au deteriorat. Sau, de asemenea, de cresterea anormala a vaselor de sange in retina. Apar, astfel, mici hemoragii la nivelul retinei si maculei, lucru care le deterioreaza.
Tratamentul unui edem macular
In cazul unui edem macular sunt mai multe forme de tratament. Provocarea, insa, in managementul edemului macular apare in cazurile cronice si persistente, cazuri pentru care abordarile terapeutice in etape sunt cele mai eficiente. Medicii trebuie sa fie mereu atenti la posibilele efecte adverse ale tratamentului farmaceutic. Acesta este foarte eficient, insa poate fi toxic. Poate fi luat in considerare tratamentul chirurgical in cazurile in care medicamentele nu isi fac efectul.
- Tratament medical – prin agenti antiinflamatori nesteroidieni. In cazurile de edem macular pseudofahice, aparitia inflamatiei intraoculare duce la perturbarea jonctiunilor stranse ale capilarelor retiniene perifoveale. Agentii antiinflamatori nesteroidieni sunt utili deoarece inhiba enzima ciclooxigenaza responsabila de producerea unei substante ce produce, la randul ei, degradarea acidului arahidonic.
- Tratament medical – prin inhibitori ai anhidrazei carbonice. Aceasta forma de tratament este folosita de peste un deceniu. Observatiile initiale s-au bazat pe date experimentale care au sugerat faptul ca acetazolamida poate creste absorbtia de lichid din epiteliul pigmentar retinian. Inhibitorii anhidrazei carbonice pot modifica polaritatea sistemelor de transport ionic in epiteliul pigmentar retinian prin inhibitia anhidrazei carbonice si a y-glutamil transferazei. Ca urmare, edemul poate fi redus.
- Tratament medical – prin steroizi. Acestia inhiba enzima fosfolipaze A2 care catalizeaza conversia lipidelor membranare la acid arahidonic. Proprietatile locale vasoconstrictoare scad edemul intracelular si extracelular si suprima activitatea macrofagelor.
- Tratament medical – prin imunomodulatoare si oxigen hiperbar.
- Tratament chirurgical – prin fotocoagulare cu laser. Aceasta este o tehnica terapeutica care utilizeaza o sursa de lumina puternica pentru coagularea tesutului. Sunt mai multe teorii, studii care au incercat sa explice efectul benefic al fotocoagularii cu laser asupra edemului macular. Celulele adiacente ale epiteliului pigmentar retinian inlocuiesc celulele necrozate. Noile celule produc jonctiuni stranse in cateva saptamani, ceea ce restabileste integritarea barierei epiteliului pigmentar retinian. Edemul macular diabetic si edemul macular rezultat in urma ocluziei venei retiniene se poate imbunatatii in urma fotocoagularii cu laser. Acest tratament, insa, nu este indicat pentru maculopatia predominant ischemica.
- Tratament chirurgical – prin vitrectomie. Aceasta este efectuata in mod obisnuit pentru edemul macular atunci cand macula este ingrosata din cauza membranei epiretiniene. Nu se face frecvent pentru edem decat daca acesta se datoreaza sindroamelor de tractiune vitreomaculara sau sindromului fetei hialoide posterioare incordate. Acestea sunt, de obicei, asociate cu retinopatia diabetica.
In concluzie, edemul macular nu este o afectiune proprie. Acesta apare ca urmare a unei anumite cauze. Acesta este un efect foarte periculos pentru vedere, daca nu este tratat la timp. Este de doua feluri, insa indiferent de acestea, metodele de tratament pot fi foarte eficiente daca se actioneaza la timp. Iar pentru a se actiona la timp este nevoie de teste si investigatii oftalmologice perioadice. Orice control de rutina poate ridica semne de intrebare la care se raspunde in urma unor investigatii suplimentare. Asadar, un simplu control iti poate salva vederea.
Cauzele pentru care apare acest edem sunt multiple. In functie de acestea, trebuie stabilit si tratamentul specific pentru ele. Chiar daca edemul in sine se poate trata, doar eliminarea cauzei poate oferi garantia ca un astfel de edem nu se va mai produce. Prin urmare, ai grija de sanatatea ochilor si de sanatatea intregului organism prin controale periodice la medicii specialisti.
Sursa foto: freepik.com / pixabay.com
